التهابات بعد النفاس | وما هي المسببات؟ وكيف يتم العلاج؟

تشمل التهابات بعد النفاس مجموعة واسعة من المشاكل التي يمكن أن تحدث بعد الولادة المهبلية والقيصرية أو أثناء الرضاعة الطبيعية. بالإضافة إلى الصدمة التي تحدث أثناء عملية الولادة أو العملية القيصرية، تساهم التغيرات الفسيولوجية أثناء الحمل في تطور التهابات بعد النفاس. الألم النموذجي الذي تشعر به العديد من النساء في فترة ما بعد الولادة مباشرة يجعل من الصعب تمييز عدوى ما بعد الولادة من آلام ما بعد الولادة.

غالبًا ما يتم إخراج مرضى ما بعد الولادة في غضون يومين بعد الولادة. قد لا توفر فترة الملاحظة القصيرة وقتًا كافيًا لاستبعاد دليل الإصابة قبل الخروج من المستشفى. في إحدى الدراسات، تم تشخيص 94٪ من حالات الإصابة بعد الولادة بعد الخروج من المستشفى. تُعرَّف حمى ما بعد الولادة بأنها درجة حرارة تزيد عن 38.0 درجة مئوية في أي يومين من الأيام العشرة الأولى التالية للولادة باستثناء أول 24 ساعة. إن وجود التهابات بعد النفاس مقبول بشكل عام بين الأطباء.

الفيزيولوجيا المرضية لالتهابات بعد النفاس

الانتشار الكبير للبكتيريا المستعمرة هو السبب الأكثر شيوعًا لالتهابات بعد النفاس. التهاب بطانة الرحم هو العدوى الأكثر شيوعًا في فترة ما بعد الولادة. تشمل التهابات بعد النفاس الأخرى التهابات الجروح التالية للجراحة، ومضاعفات الجهاز التنفسي من التخدير، والتهابات المسالك البولية (UTIs)، وغيرهم. تعد عدوى الجرح أكثر شيوعًا عند الولادة القيصرية. 

مسببات التهابات بعد النفاس

التهاب بطانة الرحم

طريق الولادة هو العامل الوحيد الأكثر أهمية في تطور التهاب بطانة الرحم. يزداد خطر الإصابة بالتهاب بطانة الرحم بشكل كبير بعد الولادة القيصرية. ومع ذلك، هناك بعض الأدلة على أن إعادة الدخول إلى المستشفى من أجل علاج التهاب بطانة الرحم التالي للوضع يحدث في كثير من الأحيان لدى أولئك الذين ولدوا عن طريق المهبل.

تشمل عوامل الخطر الأخرى تمزق الأغشية لفترات طويلة، والاستخدام المطول لمراقبة الجنين الداخلية، وفقر الدم، والوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض. أدت المضادات الحيوية المحيطة بالجراحة إلى انخفاض كبير في حدوث التهاب بطانة الرحم.

في معظم حالات التهاب بطانة الرحم، تكون البكتيريا المسؤولة هي تلك التي تتواجد عادةً في المهبل، وعنق الرحم. عادة ما يكون تجويف الرحم عقيمًا حتى يتمزق الكيس الأمنيوسي. نتيجة للمخاض والولادة، يمكن للبكتيريا اللاهوائية والهوائية أن تلوث الرحم.

التهابات الجروح

في أغلب الأحيان، الكائنات المسببة للمرض المرتبطة بالتهاب النسيج الخلوي حول الفرج وعدوى في موقع الفرج هي أنواع المكورات العنقودية أو العقدية، كما هو الحال في التهاب بطانة الرحم.

تحتوي الإفرازات المهبلية على ما يصل إلى 10 مليار كائن حي لكل جرام من السوائل. ومع ذلك، تحدث العدوى في 1٪ فقط من المرضى الذين عانوا من تمزق مهبلي. 

التهابات الجهاز التناسلي

زيادة خطر الإصابة بعدوى الجهاز التناسلي مرتبط بمدة المخاض (أي أن المخاض المطول يزيد من خطر العدوى)، واستخدام أجهزة المراقبة الداخلية، وعدد الفحوصات المهبلية.

عادة ما تكون التهابات الجهاز التناسلي متعددة الميكروبات. تعد أنواع Cocci و Bacteroides و Clostridium موجبة الجرام من الكائنات الحية اللاهوائية السائدة. 

التهاب الضرع

أكثر الكائنات الحية التي تم الإبلاغ عنها في التهاب الضرع هي Staphylococcus aureus. عادة ما يأتي الكائن الحي من فم الرضيع أو حلقه.

قد يحدث تجلط الدم. تتسبب العديد من العوامل في أن تكون النساء الحوامل وبعد الولادة أكثر عرضة للتخثر. من المعروف أن الحمل يؤدي إلى حالة فرط تخثر الدم نتيجة زيادة مستويات عوامل التخثر. كما يحدث الركود الوريدي في أوردة الحوض أثناء الحمل.

على الرغم من ندرته نسبيًا، لوحظ تجلط الحوض الإنتاني أحيانًا في مريض ما بعد الولادة، والذي قد يكون مصابًا بالحمى.

التهابات المسالك البولية

البكتيريا التي توجد بشكل متكرر في عدوى المسالك البولية هي بكتيريا الأمعاء الطبيعية، بما في ذلك إي كولاي و كليبسيلا، وبروتيوس، وأنواع البكتيريا المعوية.

أي شكل من أشكال التلاعب الغازي في مجرى البول (على سبيل المثال، قسطرة فولي) يزيد من احتمالية الإصابة بالتهاب المسالك البولية.

عوامل الخطر العامة لالتهابات بعد النفاس

تزيد العوامل التالية من خطر الإصابة بعدوى ما بعد الولادة:

• تاريخ الولادة القيصرية
• تمزق الأغشية المبكر
• الفحص المتكرر لعنق الرحم (يجب استخدام القفازات المعقمة في الفحوصات. بخلاف تاريخ الولادة القيصرية، فإن عامل الخطر هذا هو الأكثر أهمية في عدوى ما بعد الولادة).
• مراقبة الجنين الداخلية
• عدوى الحوض الموجودة مسبقًا بما في ذلك التهاب المهبل الجرثومي
• السكري
• الحالة التغذوية
• البدانة

يمكنك أيضا الإطلاع على: علاج السيلان | هل هو خطير | وما هي طرق الوقاية من المرض

إحصائيات الولايات المتحدة لالتهابات بعد النفاس

في دراسة أجراها Yokoe et al في عام 2001، أسفرت 5.5٪ من الولادات المهبلية و 7.4٪ من الولادات القيصرية عن عدوى بعد الولادة. كان المعدل الإجمالي للإصابة بعد الولادة 6.0٪. شكل التهاب بطانة الرحم ما يقرب من نصف الإصابات في المرضى بعد الولادة القيصرية (3.4٪ من الولادات القيصرية). التهاب الضرع والتهابات المسالك البولية معا شكلت 5٪ من الولادات المهبلية.

أشارت دراسة أجراها باور وآخرون إلى أنه في الولايات المتحدة من عام 1998 إلى عام 2008، من بين ما يقرب من 45 مليون حالة دخول إلى المستشفى للولادة، كان الإنتان من المضاعفات في حالة واحدة من كل 3333 ولادة. 

التركيبة السكانية المتعلقة بالعرق

يزداد خطر الإصابة بعدوى المسالك البولية بعد الولادة لدى الأمريكيين من أصل أفريقي، والأمريكيين الأصليين، و المنحدرين من أصل إسباني.

التطورات المرضية لالتهابات بعد النفاس

إن تشخيص التهابات بعد النفاس جيد مع العلاج الفوري والمناسب.

في معظم المراجعات، تتراوح معدلات وفيات الأمهات المرتبطة بالعدوى من 4-8٪، أو ما يقرب من 0.6 حالة وفاة بين الأمهات لكل 100.000 ولادة حية.

أشارت مراقبة الوفيات المرتبطة بالحمل من قبل مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها إلى أن العدوى شكلت حوالي 11.6٪ من جميع الوفيات التي أعقبت الحمل والتي نتجت عن ولادة حية أو ولادة جنين ميت أو خارج الرحم. 

يمكنك أيضا الإطلاع على: الفرق بين الالتهابات المهبليه الفطريه والبكتيريه

مضاعفات التهابات بعد النفاس

تشمل المضاعفات ما يلي:

• ندوب
• العقم
• الإنتان
• الصدمة الإنتانية
• موت

الأعراض السريرية لالتهابات بعد النفاس

التاريخ المرضي

يعد تاريخ الولادة ومسارها مهمين في تقييم مرضى ما بعد الولادة. احصل على المعلومات التالية:

• التأكد مما إذا كانت الولادة قيصرية أم مهبلية.
• التأكد من حدوث تمزق سابق لأوانه في الأغشية.
• تحديد ما إذا كانت المريضة قد حصلت على أي رعاية قبل الولادة.
• تحديد ما إذا كانت المريضة قد تم تشخيصها أو علاجها من أي عدوى أثناء الحمل أو أثناء فترة ما قبل الولادة.
• تقييم أعراض المريضة.

تختلف سمات عدوى ما بعد الولادة باختلاف المصدر وقد تشمل ما يلي:

• ألم الخاصرة وعسر التبول وتكرار عدوى المسالك البولية
• نزيف من الشق الجراحي أو في موقع الفرج، في حالات التهابات الجروح التالية للجراحة
• أعراض الجهاز التنفسي، مثل السعال، وألم الصدر الجنبي، أو ضيق التنفس، في حالات عدوى الجهاز التنفسي
• حمى وقشعريرة
• وجع بطن
• احتقان الثدي في حالات التهاب الضرع

الفحص البدني

يركز الفحص البدني على تحديد مصدر الحمى والعدوى. من الضروري إجراء فحص جسدي كامل، بما في ذلك فحوصات الحوض والثدي. النتائج المحتملة تناقش أدناه.

التهاب بطانة الرحم

قد يتسم التهاب بطانة الرحم بألم في أسفل البطن على أحد جانبي البطن أو كلاهما، وارتفاع درجة الحرارة (الأكثر شيوعًا> 38.3 درجة مئوية).

التهابات الجروح

المرضى الذين يعانون من التهابات الجروح، أو عدوى في موقع الفرج، يعانون من حمى، وذمة، وإفرازات من الجرح أو في موقع الفرج.

التهاب الضرع

المرضى الذين يعانون من التهاب الضرع لديهم ثدي حمامي مؤلم جدا ومحتقن. كثيرا ما تكون العدوى من جانب واحد.

التهابات المسالك البولية

المرضى الذين يعانون من التهاب الحويضة والكلية أو عدوى المسالك البولية قد يعانون من درجة حرارة مرتفعة.

التهابات الجهاز التنفسي

يتم تقييم سرعة التنفس

التهاب الوريد الخثاري في الحوض

المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري في الحوض، على الرغم من ندرته، قد يكون لديهم عروق حوضية واضحة. يعاني هؤلاء المرضى أيضًا من عدم انتظام دقات القلب الذي لا يتناسب مع الحمى.

التهابات بعد النفاس – التشخيص التفريقي

اعتبارات التشخيص

تشمل الشروط الأخرى التي يجب مراعاتها عند التشخيص التفريقي للمرضى المشتبه في إصابتهم بعدوى ما بعد الولادة ما يلي:

• التهاب بطانة الرحم
• التهاب الضرع
• تجلط الأوردة العميقة
• الانسداد الرئوي
• التهاب وريد الحوض

التشخيصات التفاضلية

• التهاب الزائدة الدودية
• خراج الثدي
• النسيج الخلوي
• عدوى المسالك البولية (UTI) والتهاب المثانة عند الإناث
• تجلط الأوردة العميقة
• مرض التهاب الحوض
• التهاب الحويضة والكلية
• التهاب المهبل

فحص التهابات بعد النفاس

الدراسات المختبرية

الدراسات المعملية موجهة لتوضيح شدة المرض وكذلك مسببات العدوى. عادة لا تتطلب الحالات الخفيفة من التهاب الضرع إجراء فحوصات مخبرية. تجعل التهابات الجروح والتهابات الجهاز التناسلي من الصعب التأكد من مدى الإصابة.

يجب أن تشمل الدراسات المعملية ما يلي:

• فحص دم شامل
• تحليل نسبة الأملاح
• تحليل البول مع اختبارات الثقافات والحساسية
• مسحة عنق الرحم أو الرحم
• عينة من الجروح، إذا كان ذلك مناسبًا
• اللاكتات، في حالة الاشتباه في تعفن الدم
• دراسات التخثر، في حالة النظر في تجلط الحوض، أو تجلط الأوردة العميقة، أو الانسداد الرئوي، أو العلاج الغازي (على سبيل المثال، إجراء جراحي)

دراسات التصوير

قد يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية للحوض مفيدًا في الكشف عن نواتج الحمل المحتجزة أو خراج الحوض أو الورم الدموي المصاب.

يُعد التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدًا في تحديد تشخيص تجلط الحوض الإنتاني.

في بعض الحالات، قد يكون الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض مفيدًا إذا كان القلق المتزامن موجودًا لمصادر العدوى البطنية / الحوضية الأخرى غير المرتبطة بالحمل (مثل التهاب الزائدة الدودية والتهاب القولون).

يمكنك أيضا الإطلاع على: التهابات المهبل | الطريقة الفعالة للتخلص من الألم

علاج التهابات بعد النفاس والتعامل معها

رعاية ما قبل دخول المستشفى

أهم جانب من جوانب الرعاية قبل دخول المستشفى للمريض بعد الولادة المصابة بعدوى مشتبه بها هو ضمان حجم كافٍ من السوائل ومنع الإنتان والصدمة. توفير إدارة قوية للسوائل، وبدء مراقبة القلب، وإدارة الأكسجين.

رعاية قسم الطوارئ

تركز رعاية قسم الطوارئ على تحديد مصدر العدوى ، يليها العلاج المناسب بمضادات الميكروبات والإحالة.

علاج التهاب بطانة الرحم بعد الولادة

في معظم الحالات، يكون العلاج الأولي بمضادات الميكروبات عبارة عن مزيج من أمينوغليكوزيد وكليندامايسين. بدلاً من ذلك، يمكن أيضًا استخدام أمينوغليكوزيد بالإضافة إلى ميترونيدازول مع الأمبيسلين أو بدونه.

يمكن علاج الحالات الخفيفة من التهاب بطانة الرحم بعد الولادة المهبلية بعوامل مضادات الميكروبات عن طريق الفم (على سبيل المثال، الدوكسيسيكلين، الكليندامايسين).

يجب معالجة الحالات المتوسطة إلى الشديدة، بما في ذلك تلك التي تنطوي على عمليات قيصرية، بمضادات الميكروبات واسعة الطيف بالحقن.

خلصت مراجعة لتجارب أنظمة المضادات الحيوية لعلاج التهاب بطانة الرحم إلى أن الجنتاميسين بالاشتراك مع الكليندامايسين مناسب لالتهاب بطانة الرحم. في تحديث لهذه النتائج، على أساس المراجعة لـ 42 تجربة تضم أكثر من 4200 مريض، أكد الباحثون أن العلاج المركب مع الجنتاميسين والكليندامايسين يظل مناسبًا لعلاج التهاب بطانة الرحم. كما أشار الباحثون إلى أن استخدام العلاج عن طريق الفم لم يثبت أنه مفيد.

بشكل عام، تتحسن حالة المريض بسرعة بعد تناول المضادات الحيوية.

علاج التهاب الضرع

توصي أكاديمية طب الرضاعة الطبيعية بإزالة الحليب بشكل متكرر وفعال في إدارة التهاب الضرع (الخطوة الأكثر أهمية) أو تعبئة السوائل. تشمل التدابير الداعمة الراحة والسوائل الكافية والتغذية. استخدام أيضًا التدابير المحلية، مثل أكياس الثلج والمسكنات.

إعطاء مضاد حيوي مقاوم للبنسليناز مثل سيفاليكسين، ديكلوكساسيللين أو كلوكساسيللين، أو الكليندامايسين في مرضى حساسية البنسلين.

يجب إخبار الأم بالاستمرار في إرضاع الطفل. يمنع استمرار الرضاعة الطبيعية احتقان الثدي والألم اللاحق. في حالة وجود خراج في الثدي، أو إذا كانت الرضاعة الطبيعية غير ممكنة، يجب استخدام مضخة الثدي في النساء المرضعات.

يمكن أن يؤدي التهاب الضرع إلى تكوين الخراج، الأمر الذي قد يتطلب تصريفًا جراحيًا.

علاج المسالك البولية

تناول السوائل، إذا كان هناك دليل على الجفاف.

يجب استخدام المضادات الحيوية المناسبة. هذه عادة هي تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول، نتروفورانتوين، سيبروفلوكساسين، ليفوفلوكساسين، أو أوفلوكساسين.

تعتبر المضادات الحيوية المذكورة أعلاه (بما في ذلك الفلوروكينولونات) لعلاج التهاب المسالك البولية آمنة من قبل الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال (AAP) للرضع، مع عدم ظهور أي آثار مسجلة عند الرضع الذين يرضعون من الثدي

يجب تجنب Trimethoprim-sulfamethoxazole و nitrofurantoin عند الأمهات المصابات بالرضاعة الطبيعية المصابات بنقص G-6-PD.

عندما يكون ذلك ممكنًا، يجب تناول الدواء بعد إرضاع المريضة لرضيعها لتقليل التعرض للعقاقير.

يمكن أيضًا إعطاء الأمبيسلين والجنتاميسين للأمهات المرضعات مع عدم وجود آثار مسجلة على الرضاعة الطبيعية.

علاج التهاب وريدي الحوض

يجب أن يشمل الاختيار الأولي للمضادات الحيوية الكائنات الحية الموجبة للجرام وسالبة الجرام واللاهوائية. الأمبيسلين والجنتاميسين مع الميترونيدازول أو الكليندامايسين هو نظام شائع.

يمكن استخدام مضادات التخثر، وتجدر الإشارة إلى أنه لا يوجد دليل أو توصية عامة للعلاج المضاد للتخثر في تجلط الحوض الإنتاني. يوصى باستخدام بلعة أولية تبلغ 60 وحدة / كجم (4000 وحدة كحد أقصى) متبوعة بـ 12 وحدة / كجم / ساعة (بحد أقصى 1000 وحدة / ساعة). تتم مراقبة aPTT لمدة 2-3 أضعاف القيمة العادية.

بدلاً من ذلك، يمكن استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بجرعة 1 مجم / كجم.

العلاج في المستشفيات

يجب قبول المرضى الذين يعانون من التهاب بطانة الرحم التالي للوضع المبكر (خاصة بعد الولادة القيصرية)، وكذلك أي مريض يشتبه في إصابته بتجلط الوريد الحوضي الإنتاني. قد تتطلب عدوى الجروح بعد الجراحة أيضًا إدارة المرضى الداخليين، خاصةً إذا كان هناك مشاركة واسعة للأنسجة الرخوة المحيطة، والألم المستعصي، والحمى.

استشارات

يجب الحصول على استشارة التوليد في حالات التهاب بطانة الرحم، والتهابات الجروح التالية للجراحة والتهاب النسيج الخلوي، ونواتج الحمل المحتجزة، والتهاب وريد الحوض الإنتاني. إذا كان طبيب التوليد / طبيب النساء غير متوفر، فاطلبي استشارة جراح عام.

متابعة العيادات الخارجية

يجب أن يخضع جميع المرضى الذين يعانون من عدوى ما بعد الولادة للمتابعة مع طبيب التوليد.

أدوية التهابات بعد النفاس

ملخص الأدوية

المضادات الحيوية هي الدعامة الأساسية للعلاج. أدوية الألم مهمة أيضًا، لأن المرضى غالبًا ما يشعرون بعدم الراحة. يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من التهاب الوريد الخثاري الحوضي الإنتاني لعلاج مضاد للتخثر، ويجب أن يتلقوا مضادات حيوية واسعة الطيف.

المضادات حيوية

يُقترح تغطية بالمضادات الحيوية للبكترويدات والمكورات العقدية من المجموعة B و A، وكائنات Enterobacteriaceae، والكلاميديا ​​الحثرية في التهاب بطانة الرحم. تتطلب التهابات الجرح وبضع الفرج مضادات حيوية واسعة الطيف أيضًا، بسبب الطبيعة متعددة الميكروبات للنباتات المحلية. يتم الوضع في الاعتبار أن التغطية في المقام الأول لعدوى المكورات العنقودية الذهبية في التهاب الضرع التالي للوضع.

سيفوكستين

يشار إلى الجيل الثاني من السيفالوسبورين للعدوى بالمكورات موجبة الجرام والالتهابات العصوية سالبة الجرام. العدوى التي تسببها البكتيريا سالبة الجرام المقاومة للسيفالوسبورين أو المقاومة للبنسلين قد تستجيب للسيفوكسيتين. يجب استخدامه مع الكليندامايسين أو الدوكسيسيكلين وأمينوغليكوزيد لعلاج التهاب بطانة الرحم، وهو الدواء المفضل له. مهم بشكل خاص في حالات العدوى المبكرة بعد الولادة (48 ساعة الأولى).

دوكسيسيكلين

يمنع تخليق البروتين وبالتالي نمو البكتيريا عن طريق الارتباط بالوحدات الفرعية الريبوزومية 30S وربما 50S من البكتيريا الحساسة. يجب استخدامه مع أدوية أخرى لالتهاب بطانة الرحم. تُستخدم غالبًا في العيادات الخارجية للعلاج المتأخر بعد الولادة (48 ساعة إلى 6 أسابيع بعد الولادة).

جنتاميسين 

مضاد حيوي أمينوغليكوزيد يستخدم للتغطية البكتيرية سالبة الجرام. يشيع استخدامه مع عامل ضد الكائنات إيجابية الجرام في علاج التهاب بطانة الرحم. ضع في اعتبارك ما إذا كان البنسلين أو غيره من الأدوية الأقل سمية موانعًا، عند الإشارة إليها سريريًا، وفي حالات العدوى المختلطة التي تسببها المكورات العنقودية الحساسة والكائنات سالبة الجرام. أنظمة الجرعات عديدة ويتم تعديلها على أساس CrCl والتغيرات في حجم التوزيع. يمكن إعطاء الجنتاميسين IV / IM.

كليندامايسين

يمنع تخليق البروتين البكتيري عن طريق تثبيط بدء سلسلة الببتيد في الريبوسوم البكتيري حيث يرتبط بشكل تفضيلي بالوحدة الفرعية الريبوزومية 50S، مما يتسبب في تثبيط نمو البكتيريا. يجب استخدامه مع أدوية أخرى في علاج التهاب بطانة الرحم. الدواء الثاني المفضل، بعد ديكلوكساسيللين، في التهاب الضرع التالي للوضع.

ديكلوكساسيللين

مضاد حيوي مبيد للجراثيم يثبط تخليق جدار الخلية. يستخدم في علاج الالتهابات التي تسببها المكورات العنقودية المنتجة للبنسليناز. الدواء الأساسي المختار المستخدم في التهاب الضرع التالي للوضع لتغطية بكتيريا العنقودية الذهبية.

ميترونيدازول

يستخدم مع الهيبارين والجيل الثالث من السيفالوسبورين بالحقن في علاج التهاب الوريد الخثاري التعفن الوريد الخثاري لتغطية المكورات العقدية والبكتيرويد وأنواع البكتيريا المعوية.

سيفالكسين

يستخدم الجيل الأول من السيفالوسبورين لتغطية المكورات العنقودية الذهبية في التهاب الضرع. شجع الأم على الاستمرار في الرضاعة لتقصير مدة الأعراض.

لا تنس التسجيل في منصة عيادة والحصول على استشارات من أفضل الأطباء المختصين مجانا فقط قومي بالتسجيل من هنا

المصادر:

1. emedicine.medscape.com

2. www.merckmanuals.com

3. patient.info