ملف المريض في المستشفى | ما هي محتوياته؟ ولماذا هو مهم حقًا؟

ملف المريض في المستشفى هي جزء أساسي من الوثائق التي تتبعنا طوال حياتنا. ملف الطبيب وثيقة طبية وقانونية تأتي مع بعض الشروط والحقوق التي تمنع وقوع المعلومات في الأيدي الخطأ أو مشاركتها بشكل غير قانوني. وفقًا لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية، يجوز للفرد فقط أو لممثله الشخصي الوصول إلى هذه المستندات الحساسة.

إذن، ما هو بالضبط ملف المريض في المستشفى؟ لتبسيط الأمور، يحتوي ملف الطبيب على معلومات تتعلق بصحة المريض وتاريخه الطبي. يختلف مستوى التفاصيل وكمية المعلومات ونوع المعلومات بشكل كبير من مريض لآخر. سيتم تحديد الوثائق الطبية للمريض في الغالب من خلال مقدار الرعاية التي يحتاج إليها. لدينا جميعًا وثائق طبية. لذلك، من المفيد تثقيف نفسك حول ما هو موجود بالضبط في ملفك الطبي، إلى جانب حقوقك فيما يتعلق بهذه المستندات الهامة. بالنسبة لبعض المتطفلين الذين قد يحتاجون إلى الحصول على سجلات طبية، من المهم أيضًا التعرف على هذه المستندات وفهم مخططها الأساسي.

لذا، تريد أن تعرف كل شيء يمكن أن يكون في ملفك الطبي؟ حسنًا، الإجابة ليست بهذه البساطة بالضرورة. كل شخص لديه ملف فريد، وبعض الملفات تحتوي على معلومات أكثر بكثير من غيرها. يختلف الأطباء جميعًا ويدونون الملاحظات بأسلوبهم الخاص، لذلك يمكن أن تعتمد الملفات الطبية بشكل كبير على الطاقم الطبي الذي أنشأها. ومع ذلك، توجد بعض المكونات الموحدة في كل الملفات الطبية تقريبًا.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: السجل الصحي الإلكتروني EHR

محتويات ملف المريض في المستشفى

ملف المريض في المستشفى هو توثيق منهجي للتاريخ الطبي للمريض ورعايته. يحتوي عادةً على المعلومات الصحية للمريض (PHI) والتي تتضمن معلومات التعريف والتاريخ الصحي ونتائج الفحص الطبي ومعلومات الفواتير.

تم الاحتفاظ بالملف الطبي تقليديًا في شكل ورقي، مع وجود علامات تبويب تفصل بين الأقسام. أثناء إنشاء التقارير المطبوعة، تم نقلها إلى علامة التبويب الصحيحة. مع ظهور سجل المريض الإلكتروني، قد تظل هذه الأقسام موجودة ولكن كعلامات تبويب أو قوائم داخل السجل الإلكتروني.

1. بيانات ملف المريض الشخصية:

• صورة الوجه، استمارة التسجيل
• اسم المريض
• العنوان وأرقام الهواتف (المنزل والجوال)
• عنوان البريد الإلكتروني
• الجنس والعمر وتاريخ الميلاد والعرق
• اسم المهنة وصاحب العمل والعنوان ورقم الهاتف
• اسم الزوج ومعلومات الاتصال في حالات الطوارئ

2. المعلومات المالية:

• اسم دافع التأمين وعنوانه ورقم هاتفه
• اسم المشترك
• رقم مركز الشرطة
• اسم الجهة المسؤولة وعنوانها ورقم هاتفها
• رقم هاتف صاحب العمل والوظيفة وصاحب العمل المسؤول
• علاقة المريض بالمؤمن عليه

3. نماذج الموافقة والتفويض:

الموافقة على العلاج: لأي مسار علاجي يتجاوز الإجراءات الطبية الروتينية، يجب على الطبيب الإفصاح عن أكبر قدر ممكن من المعلومات حتى يتمكن المريض من اتخاذ قرار مستنير بشأن رعايته/ رعايتها. يجب أن تتضمن هذه المعلومات:

• التشخيص وفرص الشفاء
• مسار العلاج الموصى به
• المخاطر والفوائد التي ينطوي عليها العلاج
• المخاطر إذا لم يتم تناول العلاج
• احتمالية النجاح إذا تم أخذ العلاج
• تحديات التعافي وطول الوقت

السماح بسداد المدفوعات: يصرح المريض أو الضامن لشركة التأمين الصحي الخاصة به بسداد المدفوعات مباشرة إلى الطبيب أو الممارسة الطبية أو المستشفى مقابل العلاج الذي يتلقاه.

4. الإفراج عن المعلومات:

يتضمن التفويض الصالح للإفراج عن المعلومات الصحية المحمية ما يلي:

• التحقق من الهوية مثل رخصة القيادة.
• وصف للمعلومات التي سيتم استخدامها أو الكشف عنها.
• اسم الشخص أو المنظمة التي سوف يتم كشف المعلومات معه/ معها.
• اسم الشخص أو المنظمة التي سوف يقوم بكشف معلوماته/ معلوماتها.
• توقيع الشخص الذي يريد الإفصاح عن المعلومات.

5. تاريخ العلاج:

• الشكاوى
• تاريخ المرض
• العلامات الحيوية
• الفحص البدني
• التاريخ الجراحي
•  (للمرأة) تاريخ الولادة
• الحساسية الطبية
• التاريخ العائلي
• تواريخ اللقاحات
• عادات مثل التمارين، والنظام الغذائي، والتدخين، والمخدرات

6. ملاحظات التقدم:

تتضمن ملاحظات التقدم معلومات جديدة وتغييرات أثناء علاج المريض. تمت كتابتها من قبل جميع أعضاء فريق علاج المريض. تتضمن بعض المعلومات المضمنة في ملاحظات التقدم ما يلي:

• ملاحظات على حالة المريض الجسدية والعقلية
• تغيرات مفاجئة في حالة المريض
• علامات حيوية على فترات زمنية معينة
• تناول الطعام
• وظائف المثانة والأمعاء

7. أوامر الطبيب والوصفات الطبية:

أوامر الطبيب للمريض بالخضوع للاختبار أو الإجراءات أو الجراحة بما في ذلك التوجيهات لأعضاء آخرين في فريق العلاج. وصفات الأدوية والمستلزمات أو المعدات الطبية للاستخدام المنزلي للمرضى.

• الاستشارات: نتائج آراء الأطباء الاستشاريين.
• تقارير المعمل: سجل النتائج من الاختبارات المعملية.

8. تقارير الأشعة:

سجل نتائج اختبار الأشعة.

9. ملاحظات التمريض:

تتضمن ملاحظات الممرضة وثائق منفصلة عن الطبيب بما في ذلك:

• ملاحظاتها عن المريض
• العمليات
• حالات التدخل
• تقييم المريض

10. قائمة الأدوية:

جميع الأدوية سواء الموصوفة أو التي تم تناولها بدون وصفة طبية بما في ذلك الجرعة وطريقة تناولها والجدول الزمني.

11. إشعار HIPAA لممارسات الخصوصية:

يمنح هذا الإشعار، وفقًا لما تتطلبه قاعدة خصوصية HIPAA، المرضى الحق في أن يتم إعلامهم بحقوق الخصوصية الخاصة بهم من حيث صلتها بمعلوماتهم الصحية المحمية (PHI).

12. سرية المريض:

• يتحمل كل مكتب طبي مسؤولية تجاه مرضاهم بموجب القانون الفيدرالي للحفاظ على خصوصية وأمان معلوماتهم الصحية الشخصية. يعتبر الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية للمريض دون الحصول على إذن منه انتهاكًا لقاعدة الخصوصية بموجب قانون HIPAA. معظم انتهاكات الخصوصية ليست ناتجة عن نوايا خبيثة ولكنها عرضية أو إهمال من جانب المنظمة.
• تطوير عملية رسمية لإدارة الأمن بما في ذلك تطوير السياسات والإجراءات، والتدقيق الداخلي، وخطة الطوارئ وغيرها من الضمانات لضمان امتثال موظفي المكتب الطبي.
• وضع سياسات للتحقق من أذونات الوصول والتحكم في المعدات والتعامل مع الزوار.
• يتم تطوير وتقديم الوثائق بما في ذلك التعليمات حول كيفية قيام المكتب الطبي بالمساعدة في حماية المعلومات الصحية المحمية (على سبيل المثال، تسجيل الخروج من الكمبيوتر قبل تركه دون رقابة).
• إنشاء تعريف مستخدم فريد بما في ذلك كلمات المرور وأرقام التعريف الشخصي.

ترغب منصة عيادة في تقديم يد العون لكل من المريض والطبيب أيضًا لذلك:

• توفر المنصة لكل مريض ملفًا يحتوي على جميع معلوماته الصحية من أمراض و أدوية و حساسية و أيضاً استشارات و فحوصات معملية و غير ذلك.
• كما توفر للطبيب إمكانية الاطلاع على هذه المعلومات و الإضافة إليها عند سماح المريض له بذلك، بل و أيضاً تقدم المنصة خدمة طباعة روشتة الأدوية باسم الطبيب بتصميم مميز و عصري.

يمكنك الاطلاع بشكل تفصيلي عن جميع الخدمات التي تقدمها منصة عيادة لك كطبيب من هنا وللمريض من هنا أيضًا 

بادر بتسجيلك كطبيب من هنا وكمريض من هنا

استخدامات الملفات الطبية خارج مجال الرعاية الصحية

المكونات الأساسية للملفات الطبية التي ذكرناها أعلاه ليست المعلومات الوحيدة الموجودة في هذه المستندات، ولكنها الأكثر شيوعًا. هذه الملفات مهمة للمهنيين الصحيين المستقبليين والحاليين لفهم صحة المريض وعافيته بشكل أفضل، إلى جانب أي معلومات قد تحسن الرعاية. ومع ذلك، فهذه ليست الطريقة الوحيدة التي يمكن من خلالها الاستفادة من الملفات الطبية. فيما يلي بعض أهم استخدامات الملفات الطبية خارج مجال الرعاية الصحية.

يمكن للقضايا القانونية الاستفادة من الملفات الطبية، حسب الحالة. أحد الأمثلة الشائعة على ذلك هو قانون الإصابات الشخصية، حيث من المؤكد أن الوثائق المتعلقة بصحة المريض ستكون ضرورية لإعداد قانوني. لا يمكن الوصول إلى هذه السجلات دون موافقة الشخص. ومع ذلك، يمكن أن يكون استرداد المستندات الطبية للحصول على حلول قانونية أمرًا صعبًا بعض الشيء. يمكن أن يساعد الحصول على خدمة استرجاع المستندات الطبية الصحيحة في تسريع العملية.

مطالبات التأمين هي مجال آخر قد تكون فيه سجلاتك الطبية مفيدة. غالبًا ما تطلب شركات التأمين المستندات الطبية عند تقييم المطالبات بحيث تتطابق أي فواتير طبية مع المطالبات المقدمة. في أي حال، سيحتاجون إلى توقيع شخص على نموذج إخلاء طرف لعرض السجلات الطبية وتقييمها.

تشمل الاستخدامات الشائعة الأخرى للملفات الطبية البحث الطبي أو إعاقة الضمان الاجتماعي أو حتى الفضول الشخصي فقط. نعم، يمكنك الحصول على ملفاتك الطبية، بما في ذلك ملاحظات الطبيب، إذا كنت ترغب في الحصول على فهم أفضل لما قد يحدث لصحتك.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: EHR vs EMR | الفرق بين السجل الطبي الالكتروني EMR والسجل الصحي الالكتروني EHR

لماذا ملف المريض في المستشفى مهم حقًا؟

تمكن الملفات الطبية الشاملة والدقيقة المتخصصين في الرعاية الصحية من علاج المرضى بأفضل ما لديهم. كل التفاصيل المتاحة مهمة لأن جميع المعلومات المتراكمة يمكن أن تسهم في التشخيص والعلاج. بمساعدة تكنولوجيا المعلومات، يمكن أن تصبح الرعاية الصحية أكثر فعالية من حيث التكلفة وتسهل تحسين نتائج المرضى.

• يمكن زيادة السلامة
• يمكن تسريع العمليات
• مع كمية متزايدة من المعلومات، يمكن التنبؤ بالنتائج
• يمكن تحسين معالجة المطالبات والسداد
• يمكن رصد فعالية العلاجات والأدوية وتتبعها
• من وجهة نظر قانونية، يتم تخفيض المسؤولية نتيجة لزيادة الرقابة
• باستخدام تقنية المعلومات، يمكن تقليل فقد المعلومات والأخطاء والسهو بشكل كبير
• التوثيق الدقيق للتقييمات الأولية والتقدم يحسن ضمان الجودة
• ستفيد السجلات المنهجية للأعراض والتشخيصات والعلاجات بشكل كبير أخصائي الرعاية الصحية التالي المعني والأهم من ذلك أنها ستفيد المريض 

السبب الأول لأهمية الملفات الطبية الدقيقة والحديثة: يمكنها إنقاذ الأرواح

يفيدك أيضًا الإطلاع على: السجل الطبي الالكتروني EMR

التحديات المرتبطة بجمع المعلومات وتوزيعها

بقدر ما يعتبر الطب علمًا، فهو أيضًا فن يعتمد على التخصيص. إن طلب معلومات شخصية أو تقديم أخبار غير مريحة يمثل تحديًا دائمًا. لذلك يجب على المتخصصين الطبيين إلهام الثقة ورعاية العلاقات بين الطبيب والمريض وجعل مرضاهم يشعرون بالراحة قدر الإمكان، كل ذلك مع ضمان ثقتهم في سرية الطبيب والمريض.

أهم عشر نصائح لحفظ ملفات المرضى

• قم دائمًا بكتابة التاريخ والتوقيع على ملاحظاتك، سواء كانت مكتوبة أو على الكمبيوتر. لا تغيرهم. إذا أدركت لاحقًا أنها غير دقيقة من الناحية الواقعية، فأضف تعديلًا.
• يجب إظهار أي تصحيح بوضوح كتغيير، مع استكمال تاريخ إجراء التعديل واسمك.
• يجب أن يصبح تدوين الملاحظات الجيدة أمرًا روتينيًا.
• قم بتوثيق جميع القرارات المتخذة بأي مناقشات ومعلومات مقدمة والتاريخ ذي الصلة والنتائج السريرية وتقدم المريض والتحقيقات والنتائج والموافقة والإحالات.
• يمكن أن تحتوي الملفات الطبية على مجموعة واسعة من الأشياء، مثل الملاحظات المكتوبة بخط اليد، والسجلات المحوسبة، والمراسلات بين المهنيين الصحيين، وتقارير المختبرات، وسجلات التصوير، والصور، والفيديو والتسجيلات الأخرى والمطبوعات من معدات المراقبة.
• لا تكتب تعليقات مسيئة أو غير مبررة – على سبيل المثال، ملاحظات عنصرية أو متحيزة جنسيًا. قم بتضمين الأشياء ذات الصلة بالسجل الصحي فقط.
• تذكر أن المرضى لديهم الحق في الوصول إلى سجلاتهم الطبية بموجب قانون تعزيز الوصول إلى المعلومات (PAIA) رقم 2 لعام 2000.
• لا يمكن أبدًا القضاء على المخاطر، حتى مع أفضل الممارسات، فقط تقليلها. يساعد حفظ السجلات الجيد في الحفاظ على أفضل الممارسات، ويساعد على التواصل الواضح بين المهنيين، ويوضح أنه تم اتباع أفضل الممارسات.
• تعد الملفات الطبية الكاملة والمعاصرة والمنظمة جيدًا ضرورية للممارسة الطبية الجيدة واستمرارية الرعاية. إنها ضرورية للدفاع عن أخصائي الرعاية الصحية ضد مطالبة أو شكوى ويمكن رؤيتها على أنها تعكس جودة الرعاية المقدمة.
• يعتبر حفظ السجلات المناسب عنصرًا مهمًا في المعايير المهنية.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: برنامج إدارة المستشفيات | المميزات والخصائص

النصيحة الأهم

لم يفت الأوان بعد لبدء تتبع جميع ملفاتك الطبية. أيضًا، إذا كان لديك أطفال، فابدأ (أو استمر) في تسجيل أطبائه المختلفين والاستشارات والإجراءات والعمليات الجراحية. اطلب أيضًا نسخًا من أي تقارير ونتائج. تساعد السجلات الموثوقة الأطباء على تقديم أفضل رعاية لطفلك.

لا تفوت الخدمات المميزة التي تقدمها منصة عيادة للمستشفيات وبادر بالتسجيل من هنا

إذا كنت طبيب يمكنك أن تطلع على خدمات منصة عيادة المميزة لك ولعيادتك من هنا ويمكنك أن تبادر بالتسجيل من هنا

المصادر:

1. www.americanretrieval.com

2. allzonems.com

3. www.medicalprotection.org