إدارة السجلات الطبية | مفاتيح إدارة السجلات الطبية الناجحة

السجلات الطبية هي المستند الذي يشرح جميع التفاصيل حول تاريخ المريض والنتائج السريرية ونتائج الاختبارات التشخيصية والرعاية قبل وبعد الجراحة وتقدم المريض والأدوية. إذا تمت كتابتها بشكل صحيح، فستدعم الملاحظات الطبيب حول صحة العلاج. تتناول هذه المقالة الجوانب المختلفة لإدارة السجلات الطبية.

مقدمة حول إدارة السجلات الطبية

السجل الطبي الجيد يخدم مصلحة الطبيب الممارس وكذلك مرضاه. من المهم جدًا للطبيب المعالج أن يوثق بشكل صحيح إدارة المريض تحت رعايته. تطور حفظ السجلات الطبية إلى علم. يكمن مفتاح الاستغناء عن معظم ادعاءات الإهمال الطبي في جودة السجلات الطبية. تعد إدارة السجلات الطبية هي الطريقة الوحيدة للطبيب لإثبات أن العلاج قد تم بشكل صحيح. غالبًا ما تكون السجلات الطبية هي المصدر الوحيد للحقيقة. من المحتمل أن تكون أكثر موثوقية من الذاكرة.

على الرغم من الجهود المكثفة على المستويين الوطني والدولي، لا تزال احتياجات الرعاية الصحية الأساسية لسكان البلدان النامية غير مستوفاة. يؤدي الافتقار إلى البيانات الصحية الأساسية إلى صعوبات في صياغة وتطبيق سبب منطقي لتخصيص الموارد المحدودة المتاحة لرعاية المرضى والوقاية من الأمراض.

يوصى ببذل المزيد من الجهود من قبل المؤسسات / إدارات المستشفيات وجميع الأطباء وموظف السجلات الطبية لتحسين مستوى إدارة السجلات الطبية وحفظها. في هذه المقالة، نناقش الجوانب المختلفة لإدارة السجلات الطبية.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: السجل الصحي الإلكتروني EHR

ما هي إدارة السجلات الطبية؟

تشير إدارة السجلات الطبية إلى نظام الإجراءات والبروتوكولات المسؤولة عن إدارة معلومات المريض طوال دورة حياة البيانات بأكملها. من لحظة إنشاء سجل المريض، يجب تخزينه وتأمينه وصيانته بشكل مناسب. بعد الاحتفاظ بالسجل للمدة اللازمة (فترة الاحتفاظ به)، يجب إتلاف السجل بشكل صحيح. هناك مجموعة معقدة من القواعد واللوائح المتعلقة بإدارة السجلات الطبية، ولسبب وجيه. عند سوء إدارة السجلات الصحية، يتعرض المرضى للخطر.

تعد الأخطاء الطبية السبب الرئيسي الثالث للوفاة في الولايات المتحدة، بعد أمراض القلب والسرطان، وفقًا لدراسة أجراها جونز هوبكنز. بينما تُظهر الدراسات أن سلامة المرضى تتحسن عندما تتبنى المستشفيات السجلات الصحية الإلكترونية، فإن سوء الإدارة يمكن أن يؤدي إلى أخطاء دوائية، والتشخيصات المفقودة، وفترات العلاج وغيرها من الأحداث التي قد تهدد الحياة.

خصوصية المريض هي أيضا في خطر. تحتوي السجلات الطبية على معلومات شخصية حساسة للغاية، وعندما تحدث أخطاء، يتم اختراق الخصوصية. مع تزايد انتهاكات بيانات الرعاية الصحية، يفقد المرضى الثقة. وفقًا لاستطلاع حديث للمستهلكين، لا يرغب 87٪ من المرضى في مشاركة تاريخهم الطبي الكامل، مشيرين إلى مخاوف بشأن حماية الخصوصية.

كما أن إدارة السجلات السيئة تجعل المستشفيات والممارسات الطبية ومقدمي الخدمات الآخرين عرضة للغرامات والدعاوى القضائية الباهظة ، فضلاً عن الاتهامات الجنائية.

في عام 2016، وافقت شركة Anthem لمزايا الرعاية الصحية على دفع 16 مليون دولار إلى وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية بعد سلسلة من الهجمات الإلكترونية كشفت المعلومات الصحية لنحو 79 مليون شخص. اكتشف المحققون الحكوميون أن Anthem لم يتخذ الخطوات المناسبة لتأمين سجلات المرضى وكان ينتهك قانون HIPAA.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: EHR vs EMR | الفرق بين السجل الطبي الالكتروني EMR والسجل الصحي الالكتروني EHR

أهداف الاحتفاظ بالسجلات الطبية

• مراقبة المريض في الوقت الحالي
• الأبحاث الطبية
• التعليم الطبي
• لقضايا التأمين، ودعاوى الإصابة الشخصية، وقضية تعويض العمال، والقضايا الجنائية، وقضايا الوصية
• لدعاوى سوء التصرف
• للمراجعة الطبية والدراسات الإحصائية

اقرأ أكثر عن منصة عيادة من هنا

وبادر بالتسجيل للحصول على خدمات منصة عيادة من هنا

سياسة وإجراءات السجلات الطبية

تم سن قانون HIPAA في عام 1996 لتحديث إدارة السجلات الطبية وحماية المعلومات الشخصية للمرضى. وهي تحدد السياسات الخاصة بعدد من إجراءات إدارة السجلات، بما في ذلك ما يلي:

أمن السجلات الطبية وتخزين السجلات الطبية

قبل HIPAA، لم تكن هناك معايير لتأمين أو تخزين السجلات الطبية للمرضى. تُمنح المنظمات قدرًا معينًا من الاستقلالية في إنشاء أنظمة تخدم أحجامها واحتياجاتها، لكن HIPAA تتطلب بعض تدابير الأمان العالمية. للحفاظ على الامتثال، يجب على المنظمات:

• تحديد التهديدات الأمنية المتوقعة والحماية منها بشكل استباقي
• تدريب جميع أفراد القوى العاملة على إجراءات تأمين السجلات الطبية
• تقييد الوصول إلى المرافق حيث يتم تخزين السجلات أو الوصول إليها
• تنفيذ الأجهزة والبرامج والإجراءات لمراقبة الوصول

في عام 2009، أصدر الكونجرس قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية للصحة الاقتصادية والإكلينيكية (HITECH). عزز HITECH بشكل أساسي HIPAA، مما زاد من بروتوكولات الأمان والعقوبات على الانتهاكات.

الوصول إلى السجلات الطبية والإفراج عنها

بموجب قانون نقل التأمين الصحي والمسؤولية (HIPAA)، يحق للمريض أو الممثل المعين للمريض الوصول إلى السجلات. لا يجوز للمزود أو شركة التأمين إرسال سجلات المريض إلا بعد الحصول على إذن.

صدر في عام 2003، قانون المعاملات الائتمانية العادلة والدقيقة (FACTA) يوفر طبقة إضافية من حماية المستهلك المحيطة بالإفراج عن السجلات الطبية. تم تصميم FACTA للحد من مخاطر احتيال المستهلك وسرقة الهوية، ويقيد بشدة مقدمي الخدمات وشركات التأمين من مشاركة السجلات الطبية مع الشركات التابعة.

المخططات الزمنية للاحتفاظ

في معظم الحالات، تحل HIPAA محل أي قوانين ولاية قد تنطبق على السجلات الطبية. ومع ذلك، فإن قانون نقل التأمين الصحي والمسؤولية (HIPAA) يذعن للدول في مسائل الاحتفاظ بالسجلات. المتطلبات معقدة وتتنوع على نطاق واسع حسب الحالة الفردية والسجل والمؤسسة. على سبيل المثال، في فلوريدا، يُطلب من الأطباء الاحتفاظ بسجلات المرضى لمدة خمس سنوات، بينما يجب على المستشفيات الاحتفاظ بها لمدة سبع سنوات. في نيفادا، يجب على مقدمي الخدمة الاحتفاظ بسجلات لمدة خمس سنوات، أو حتى يبلغ المرضى الصغار 23 عامًا.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: السجل الطبي الالكتروني EMR

إتلاف البيانات

إتلاف البيانات هو عملية إتلاف المعلومات بحيث لا يمكن استخدامها لأغراض غير قانونية وغير مصرح بها. يحتوي كل من HIPAA و FACTA على بروتوكولات صارمة لتدمير البيانات. يجب تمزيق السجلات الورقية أو طحنها أو حرقها حتى تصبح معلومات المريض غير قابلة للقراءة ولا يمكن إعادة بنائها. يجب مسح المعلومات الإلكترونية باستخدام برامج الكتابة أو الطرق المغناطيسية لتدمير محركات الأقراص الثابتة للكمبيوتر.

مفاتيح إدارة السجلات الطبية الناجحة

في مجال الرعاية الصحية سريع التغير اليوم، يمكن أن تكون إدارة السجلات الطبية متطلبة. ومع ذلك، هناك خطوات يمكن للمؤسسات اتخاذها لحماية خصوصية المريض والحفاظ على الامتثال.

إنشاء إجراءات إدارة السجلات الطبية

لإدارة السجلات الطبية بنجاح، يجب على المؤسسة أولاً تحديد سياساتها وإجراءاتها بشكل واضح للحفاظ على الأمن. يتطلب قانون نقل التأمين الصحي والمسؤولية (HIPAA) كتابة السياسات، والاحتفاظ بهذه المستندات المكتوبة لمدة ست سنوات. التحديثات مطلوبة استجابةً للتغييرات التنظيمية التي قد تؤثر على معالجة أو أمان المعلومات الصحية للمريض.

تُشرك برامج إدارة السجلات الطبية الناجحة المنظمة بأكملها. يجب على كبار المسؤولين التنفيذيين الحصول على مدخلات من كل قسم يقوم بإنشاء أو معالجة السجلات، مما يضمن تغطية كل قاعدة عند صياغة الإجراءات.

تطوير دورات تدريبية شاملة للموظفين

في حين أن بعض الانتهاكات هي نتيجة القرصنة المعقدة، فإن البعض الآخر هو نتيجة سوء إدارة موظفين غير مدربين للسجلات الصحية الحساسة. في الواقع، وجدت دراسة حديثة أن الموظفين المهملين كانوا السبب الجذري لأكثر من 50٪ من حوادث الأمن السيبراني في الشركات الصغيرة والمتوسطة الحجم. وفقًا لإرشادات HIPAA، يجب على الشركات تدريب كل موظف يتفاعل مع السجلات الصحية خلال أي مرحلة من دورة حياة البيانات.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: برنامج إدارة المستشفيات | المميزات والخصائص

سجلات التسمية بشكل فعال

من أجل مراقبة سجلات المرضى بكفاءة من الإنشاء وحتى التدمير، تحتاج المؤسسات إلى نظام تصنيف وفهرسة شامل يغطي كل نوع من أنواع السجلات التي يتم التعامل معها. وهذا يضمن الالتزام بجداول الاستبقاء ويجعل البحث أكثر كفاءة ويوفر الوقت والمال.

أتمتة العمليات

يعد الحفاظ على الامتثال لقوانين الولايات والقوانين الفيدرالية المعقدة مهمة معقدة، وهناك مجال ضئيل للخطأ البشري في المجال الطبي. من خلال أتمتة العمليات الأساسية والمستهلكة للوقت، يمكن لبرنامج إدارة السجلات الطبية المركزي تحسين الدقة وضمان الاتساق وحماية المرضى.

تحسين أمن البيانات

منذ الإنشاء وحتى التدمير، يجب أن تكون سجلات المرضى آمنة. أثناء الاستخدام، يجب أن تحتوي السجلات الإلكترونية على مسار تدقيق تفصيلي، ويجب أن تكون السجلات الورقية مقفلة بأمان في غرفة ذات وصول مقيد. يجب الاحتفاظ بالسجلات المخزنة خارج الموقع في منشآت معتمدة يتم التحكم فيها بدرجة الحرارة. في نهاية دورة حياتها، يجب تدمير السجلات الورقية والإلكترونية بشكل آمن باستخدام طرق معتمدة من NAID.

أداء عمليات التدقيق الذاتي

تجري HIPAA عمليات تدقيق منتظمة وشاملة لضمان اتخاذ التدابير المناسبة لحماية خصوصية المريض. لضمان الامتثال وتجنب الغرامات، يجب على المنظمات إنشاء مراقبة الأداء والامتثال، وكذلك عمليات التدقيق الذاتي الدورية.

مستقبل إدارة السجلات الطبية

أدى التقدم في مجالات التكنولوجيا والرعاية الصحية إلى الحاجة إلى نهج أكثر تطوراً لإدارة السجلات الطبية. عندما لا يتم تأمين السجلات الصحية، يكون كل من المرضى ومقدمي الخدمة في خطر. مع زيادة معدل اختراق البيانات، يجب فرض عقوبات على المنظمات غير الممتثلة. في عام 2018، أصدر مكتب الحقوق المدنية مبلغًا قياسيًا لتسويات HIPAA، بلغ إجمالي الغرامات 28.7 مليون دولار، بزيادة قدرها 22٪ عن الرقم القياسي السابق.

لحسن الحظ، هناك العديد من الخطوات التي يمكن للمنظمات اتخاذها لحماية نفسها والمستهلكين. من خلال اتباع نهج استباقي لتوثيق الأمان والاستثمار في برنامج مركزي وشامل لإدارة السجلات الطبية، يمكن لمقدمي الخدمة البقاء ملتزمين وتجنب العقوبات والتقاضي المكلفة.

يفيدك أيضًا الإطلاع على: خدمات منصة عيادة للمستشفيات

الخلاصة حول إدارة السجلات الطبية

تشكل السجلات الطبية جزءًا مهمًا من إدارة المريض. من المهم للطبيب والمؤسسة الطبية الاحتفاظ بسجلات المريض بشكل صحيح لسببين مهمين. الأول هو أنه يساعد في التقييم المناسب للمريض وتخطيط بروتوكول العلاج. والثاني أن النظام القانوني يعتمد بشكل أساسي على الأدلة المستندية في حالات الإهمال الطبي. لذلك، يجب كتابة السجلات الطبية وحفظها بشكل صحيح لخدمة مصلحة الطبيب ومريضه.

لا تفوت الخدمات المميزة التي تقدمها منصة عيادة لك ولمرضاك قم بالتسجيل من هنا

المصادر:

1. www.accesscorp.com

2. www.efilecabinet.com

3. www.ncbi.nlm.nih.gov